SCHEDA ISCRIZIONE

Data _____________________

Al Consiglio Direttivo della        Pubblica Assistenza Protezione Civile

                                                       Porto Azzurro

Il Sottoscritto __________________________________________

Nato a __________________________ il __________________

Residente in ______________________ Via __________________n°_____

Telefono________________ cellulare___________________

 e mail___________________     Cod.Fiscale _________________________

Vista la Legge Nazionale sul volontariato n° 266/91, lo Statuto della Associazione Pubblica Assistenza Porto Azzurro e il regolamento interno della associazione,

FA DOMANDA

Di poter essere iscritto alla Pubblica Assistenza Porto Azzurro

 in qualitą di volontario Ufficiale

nei seguenti settori:

  • Settore giovanile e Ricreativo (dai 14 anni)
  • Servizio Sociale (autista auto e accompagnatore)
  • Pubblica Assistenza e servizio ambulanza (dai 15 anni-16 anni ufficiale)
  • Autista vari settori (dai 18 anni per auto sociale e 21anni per ambulanza)
  • Squadra di Protezione Civile (16 anni iscrizione e 18 anni per intervento)
  • Donatori sangue Anpas Pubblica Assistenza (dai 18 anni)
  • Dichiara di essere di sana e robusta costituzione fisica.
  • Si impegna a contribuire per lo sviluppo dell'associazione rendendosi disponibile per i servizi scelti sopra, in base alle necessitą della associazione e della  disponibilitą personale da comunicare.
  • Di Essere iscritto o stato iscritto ad altra Associazione:_____________
  • Di non avere in corso procedimenti penali o civili a carico.
  • Allego Certificato Medico di sana e robusta costituzione psico-fisica.
  • Sono al corrente che qualora non effettui servizio di volontariato per un anno senza motivo, la mia iscrizione decade automaticamente.
  • Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 D.LGS 196/2003.

Se minore 18 anni firma dei genitori                             Firma del richiedente

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Stampare e consegnare la scheda presso la sede della Pubblica Assistenza Porto Azzurro in Piazza Eroi della Resistenza 21, 57036 Porto Azzurro o inviarla via e mail a info@portoazzurrosoccorso.it  o al fax 0565/53.47.51

 Riservato al Direttivo |     |     |   Sarai seguito dal Volontario__________